2020年4月10日，中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会（CSCO BC）的专家齐聚“云端”，以远程视频会议的全新方式，共同见证《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》2020版发布。此次《指南》更新以2019版《指南》更新为基础，对乳腺癌患者的诊疗方案进行了优化。其中不仅结合了最新研究证据与临床实践经验，还着重考虑了中国贡献，优化治疗方案。而在乳腺癌内分泌治疗领域，我国具有自主产权的组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂西达本胺被《指南》专家组一致同意新增“HDAC抑制剂联合内分泌药物”作为晚期内分泌治疗（TAM或非甾体AI治疗失败）的Ⅰ级推荐，证据级别均为1A。中国原创新药西达本胺（爱谱沙®）继淋巴瘤治疗之后，在乳腺癌领域将再次谱写新的传奇！2020 CSCO乳腺癌诊疗《指南》中对HR阳性晚期乳腺癌治疗的具体推荐
中国临床肿瘤学会（CSCO）是中国最具影响力的肿瘤学术组织，其推出的恶性肿瘤诊疗《指南》因兼具权威性和实用性，在推动我国肿瘤诊治工作走向规范化的过程中起到了关键作用。相比于国外的NCCN《指南》与ASCO《指南》，CSCO诊疗《指南》每年更新一次，在广泛征集不同区域年资医生观点和意见的基础上考虑纳入最新的国内外研究结果并兼顾中国临床使用的现实问题从而推荐患者诊断治疗方案，在临床实际中备受广大医生的欢迎和赞誉。其中，证据等级及专家共识度高，且在中国可及性好的治疗方案，将被作为Ⅰ级治疗推荐。
图1. 新版《指南》对HR阳性晚期乳腺癌内分泌治疗的推荐
根据新版《指南》中对HR阳性绝经后晚期乳腺癌内分泌治疗的更新内容：对于Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬治疗失败的患者，HDAC抑制剂联合AI的方案新增为Ⅰ级推荐，证据级别为1A；而对于AI治疗失败的患者，则进一步细分为非甾体类AI治疗失败的患者与甾体类AI治疗失败的患者。其中，非甾体类AI治疗失败的患者新增HDAC抑制剂联合AI方案为Ⅰ级推荐，证据级别同样为1A。本次西达本胺在HR阳性晚期乳腺癌治疗中的地位全面升级，在TAM或非甾体AI治疗失败的患者中均获最高证据级别Ⅰ级治疗推荐，这主要是基于ACE研究的结果。
ACE研究（西达本胺联合依西美坦治疗HR阳性晚期乳腺癌的Ⅲ期临床试验）入组接受过至少1次内分泌治疗（挽救治疗或辅助治疗）复发或进展的HR阳性/HER2阴性的绝经后晚期乳腺癌患者。总计入组365例患者以2:1随机分配接受西达本胺联合依西美坦(n=244)或安慰剂联合依西美坦(n=121)，主要终点为研究者评估的PFS。其结果表明，对于绝经后HR阳性/HER2阴性，既往接受过Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬和（或）非甾体类AI治疗失败的晚期乳腺癌患者，西达本胺联合依西美坦治疗组对比安慰剂联合依西美坦组可显著延长PFS（9.2个月 vs 3.8个月），客观缓解率和临床获益率方面也均优于对照组。基于此，2019年11月18日，国家药品监督管理局（NMPA）正式批准西达本胺联合AI用于HR阳性/HER2阴性、绝经后经内分泌治疗复发或进展的局部晚期或转移性乳腺癌的治疗。
图2. 基于独立评审团评估结果，西达本胺联合治疗对比对照组显著延长患者PFS（9.2个月 vs 3.8个月）
表观遗传抗肿瘤策略的优化之路
不同于化疗和传统靶向治疗，表观遗传治疗是一种独特类型的靶向治疗，并不局限于某个特定的基因。在外周T细胞淋巴瘤、B细胞淋巴瘤以及急性髓系白血病中广泛存在着表观遗传突变或化学修饰变异，而HDAC抑制剂能够很好的逆转血液肿瘤的表观遗传状态异常。作为我国拥有自主知识产权的表观遗传抗肿瘤药，西达本胺自2002年发现到2014年获批外周T细胞淋巴瘤（PTCL）适应证，经历了12年研发之路。
图3. 表观遗传调控治疗所“靶向”的过程
而乳腺癌中同样存在着明显的表观遗传状态异常，江泽飞教授牵头进行的全国22个中心参与的Ⅲ期研究ACE的结果表明，HDAC抑制剂西达本胺联合治疗在中国患者中临床获益显著，且基于其特殊的药物结构，西达本胺显示出更强的靶标特异性和更低的副作用，疗效、安全性都值得期待。基于ACE研究不同寻常的思路与令人惊喜的数据，研究结果入选2018年ESMO大会十大主题报告，而这是全球首次发布的表观遗传调节剂在实体肿瘤中的阳性结果。会后江教授很快收到《柳叶刀·肿瘤》（The Lancet Oncology）约稿，并发表了研究结果。
中国乳腺癌临床治疗的思考
近年来随着肿瘤药物的研发取得巨大进展，乳腺癌的临床诊疗模式也在发生改变。当前，激素受体阳性晚期乳腺癌进入内分泌治疗+靶向时代，各种靶向药物与内分泌治疗药物的联合已取得显著临床获益，但内分泌治疗+靶向并不是适合所有患者，即便是CDK4/6抑制剂的问世仍未解决一些问题，比如耐药、内脏转移预后差等。而以西达本胺为代表的表观遗传调控药物为既往内分泌治疗失败的晚期乳腺癌提供了新的治疗选择。
西达本胺进入《2020CSCO乳腺癌指南》晚期内分泌治疗Ⅰ级推荐，翻开了这类患者乳腺癌治疗的新篇章。相信未来HR阳性乳腺癌患者临床上未被满足的需求将得到更好的解决，期待西达本胺联合治疗造福更多中国乳腺癌患者。
